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葉天士之陽痿論治

葉天士之陽痿論治
邱宇鋒中醫師     29/8/2017

清代名醫葉桂(1667-1746),字天士,號香岩,別號南陽先生,晚號上津老人,江蘇吳縣人,為著名的溫病學家,著作有《溫熱論》、《臨證指南醫案》等。在《臨證指南醫案》卷三中,葉氏將陽痿分為六種證候,並列出對應的治療方法,可以作為臨床醫治陽痿時的參考。

陽痿的意思,是指在有性慾的前提下陰莖無法勃起,或者是勃起不堅,勃起時間短暫而隨即痿軟,以致無法過正常、滿足的性生活,影響當事人及伴侶的身心健康。陽痿是男科常見的性功能障礙疾病,又有稱「不舉」、「性無能」等,西醫又稱為「勃起功能障礙(erectile dysfunction)」。造成陽痿的原因既有生殖器官本身的結構問題,也有非器質性原因的功能性(functional)障礙。中醫治療陽痿的優勢,大部份是在治療各種生殖器官結構正常,但出現勃起功能障礙的個案上。中醫治療陽痿,需要根據患者的病史、症狀、治療經過,配合臨床檢查、四診收集資料,再用中醫的思維辨證施治。

很多人往往會將陽痿和腎虛連結,覺得陽痿的原因就是腎虧,因此會用很多補腎、壯陽、益精的食物或藥物來試圖治療。但中醫一直以來十分重視辨證,《陽痿論》指出:「獨怪世之醫家,一遇陽痿,不問虛實內外,概予溫補燥熱。若係陽虛,幸而偶中,遂自以為切病;凡遇陰虛或他因者,皆施此法,每用陰莖反見強硬,流精不止,而為強中者,且有坐受溫熱之酷烈,而精枯液涸以死者。」可見構成陽痿的原因不僅是腎虛,還有其他失調因素。如盲目亂用補腎、壯陽的藥物,有可能令精血、津液進一步耗傷,使病情惡化。

葉天士在《臨證指南醫案》中提到的陽痿六種證候,分別是色慾傷及肝腎、恐懼傷腎、思慮煩勞、鬱損生陽、濕熱為患,以及陽明脈虛。上述六種引致陽痿的病因,在少壯及中年男性患者身上常見。

色慾傷及肝腎引致的陽痿,主要由於年少縱慾,因自慰、行房或意淫過度而形成房勞,耗傷腎精及肝血,令肝腎不足,血虛精虧,以致陰莖無法勃起,屬於虛證。因肝腎虛弱形成陽痿者,除陽痿症狀外還可出現頭暈眼花、耳鳴、神不守舍、精神難以集中、記憶力下降、失眠易醒、尿頻、夜尿清長、面色暗黑無華等。醫治這種肝腎不足的陽痿,要「峻補真元,兼血肉溫潤之品緩調之」,宜採用補腎、養肝、填精益髓的補益方案,如中藥方劑右歸丸,在有需要時可配合使用「血肉有情之品」的動物藥如鹿角膠、龜板、海狗腎等補益填精。

因恐懼傷腎而導致陽痿的患者,大多都有受驚過度,或長時間頻發焦慮、恐懼的病史。中醫認為「恐傷腎」,因情志因素而出現驚恐、焦慮的人,平時陰莖尚能勃起,在夜間熟睡時出現的陰莖勃起完全正常,但每當同房時由於狀態焦慮不安而往往陽痿不舉。這類患者可同時出現心緒不寧、多疑、易驚、失眠易醒等問題。這類陽痿的治療宜「固腎,稍助升陽」,中藥方劑可使用安神定志丸、金鎖固精丸等。

思慮煩勞而形成陽痿,在現代都市人身上頗為常見,病因主要是涉及過勞,尤其是勞神方面。由於過度用神,思慮太多,造成心脾兩虛,氣血不足,常表現為身體疲累乏力、想睡覺、食欲不振、心悸、健忘、多夢。因為後天氣血過度消耗而出現不足,以致腎精虛衰,會影響性慾或陰莖勃起的功能。長期過勞, 容易造成情緒低落、倦怠乏力,患者常在性事上提不起勁,難以勃起。要治療這類陽痿,必須同時調治心、脾、腎三臟,採取調神、補益的方法,並需配合患者多休息,減少操勞,避免勞神過度,中藥方劑可使用歸脾湯等,臨床上患者多數需要配合各種調暢情志的手段,如運動、伸展動作、靜坐、正念訓練等。

「鬱」是中醫的特色概念,中醫所指的鬱不要直接按字面解作「抑鬱」、「憂鬱」,中醫的「鬱」是指氣血、經絡運行出現阻滯的意思。至於出現「鬱」的原因,有氣鬱、血鬱、痰鬱、火鬱、食鬱、濕鬱六類,統稱「六鬱」。要治療中醫的「鬱」,葉氏認為「必從膽治」。《黃帝內經》認為「膽者,中正之官,決斷出焉。」從膽論治,需根據病因用疏導的辦法,例如氣鬱者要行氣、血鬱者要行血活血、痰鬱者要化痰理氣、火鬱者要清熱發散、食鬱者要消食導滯、濕鬱者要化濕通陽,治療目標除消除引致「鬱」的因素外,更要適度推動氣血經絡的運行。

濕熱為患而引起陽痿,和患者飲食不節有莫大關係。如果經常暴飲暴食,或頻繁進食辛熱、煎炸、炒爆、刺激食物,或者是肉類、肥膩、甘甜、難消化的食物,超過脾胃能夠負荷的限度,便會有損脾胃功能。當進食辛熱、肥膩的食物太多,體內便會積聚濕熱,濕熱蘊結除影響脾胃運化的功能之外,當濕熱下注,熱擾精室,加上濕邪遏抑血氣運行,便會出現陽事不興的問題,其他症狀還包括身重、出暗瘡、口臭、體臭、小便黃濁、精濁、大便臭穢、舌苔黃厚膩等。治療濕熱為患,葉氏認為要「用苦味堅陰,淡滲去濕,濕去熱漬而病退」,意思是用苦寒的清熱藥,以及淡滲利尿的祛濕藥治療,例如四妙丸、龍膽瀉肝湯等。

所謂「陽明脈虛」,是參考《黃帝內經》「陽明虛,即宗筋縱」的說法,主要是牽涉脾胃虛弱、中氣不足,飲食水穀不能得到有效運化而濡養宗筋,患者在臨床上可出現氣短乏力、面色蒼白、食欲不振、胃脹等症狀。治療陽明脈虛導致的陽痿,葉氏認為要「通補陽明」,即重視補氣行氣,補益脾胃,促進脾胃的運化功能, 例如中藥的補中益氣湯,便有補氣強壯的作用。

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