大承氣湯 大便, 芒硝

大承氣湯
《傷寒論》

[組成]
大黃酒洗，四兩(12g)    厚朴去皮，炙，半斤(24g)    枳實炙，五枚(12g)    芒硝三合(9g)
   
[用法]
上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，餘勿服(現代用法：水煎，先煎厚樸、枳實，後下大黃，芒硝溶服)。
   
[功用]
峻下熱結。
   
[主治]
陽明腑實證
大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濺然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

熱結旁流證
下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。

裏熱實證
熱厥、痙病或發狂等。
   
[方解]
本方為治陽明腑實證的主方。其成因系由傷寒之邪內傳陽明之腑，入裏化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結成實所致。實熱內結，胃腸氣滯，腑氣不通，故大便秘結不通、頻轉矢氣、脘腹痞滿脹痛；燥屎結聚腸中，則腹痛拒按，按之堅硬；裏熱熾盛，上擾神明，故譫語；四肢皆稟氣于陽明，陽明經氣旺于申酉之時，熱結于裏，郁蒸於外，故潮熱、手足濺然汗出；舌苔黃燥或焦黑燥裂，脈沉實是熱盛津傷，燥實內結之征。前人將本方證的證候特點歸納為「痞、滿、燥、實」四字。所謂「痞」，即自覺胸脘悶塞不通，有壓重感；「滿」，是脘腹脹滿，按之有抵抗感；「燥」，是腸中燥屎幹結不下；「實」，是實熱內結，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不減，以及潮熱譫語，脈實等。至於「熱結旁流」證，乃燥屎堅結於裏，胃腸欲排不能，逼迫津液從燥屎之旁流下所致。熱厥、痙病、發狂等，皆因實熱內結，或氣機阻滯，陽氣受遏，不能外達於四肢；或熱盛傷津劫液，筋脈失養而攣急；或胃腸濁熱上擾心神，神明昏亂等所造成。證候表現雖然各異，然其病機則同，皆是裏熱結實之重證，法當峻下熱結，急下存陰，釜底抽薪。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯，是為君藥。芒硝鹹寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結之功益峻。實熱內阻，腑氣不行，故佐以厚樸下氣除滿、枳實行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共奏峻下熱結之功。本方峻下熱結，承順胃氣之下行，故名※大承氣§。吳瑭《溫病條辨》說：「承氣者，承胃氣也，曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。」

熱結旁流，治以大承氣湯，是因「旁流」為現象，燥屎堅結才是本質，故用峻下，使熱結得去，「旁流」可止，乃屬「通因通用」之法。

熱厥，治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假像，裏實熱結是本質，所謂「熱深者，厥亦深」，四肢雖厥寒，但必見大便秘結、腹痛拒按、口乾舌燥、脈滑實等實熱證候，故用寒下，使熱結得下，氣機宣暢，陽氣敷布外達，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為「寒因寒用」。

本方煎服方法為先煎枳、樸，後下大黃，芒硝溶服。因大黃生用、後下則瀉下之力峻，久煎則瀉下之力緩，正如《傷寒來蘇集﹞傷寒附翼》所說：「生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩。」
   
[運用]
   
辨證要點  
本方為治療陽明腑實證的基礎方，又是寒下法的代表方。臨床應用以痞、滿、燥、實四症，及舌紅苔黃，脈沉實為辨證要點。

加減變化  
若兼氣虛者，宜加人參以補氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足者，宜加玄參，生地等以滋陰潤燥。

現代運用  
本方常用於急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門梗阻，以及某些熱性病過程中出現高熱、神昏譫語、驚厥、發狂而見大便不通、苔黃脈實者。

使用注意  
本方為瀉下峻劑，凡氣虛陰虧、燥結不甚者，以及年老、體弱等均應慎用；孕婦禁用；注意中病即止，以免耗損正氣。

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